绍市安委办〔2017〕17号

绍兴市安全生产委员会办公室关于近期连续发生5起工矿商贸事故的通报

各区、县（市）人民政府、市直开发区管委会、市级有关部门：

　　近期，我市在短短不到一个月时间里连续发生5起工矿商贸事故，造成4人死亡，安全生产形势较为严峻。为深刻吸取事故教训，坚决遏制生产安全事故多发的势头，现将事故情况通报如下：

　　一、事故情况经过及原因分析
　　   （一）上虞区浙江中欣氟材股份有限公司“3·16”火灾事故

　　2017年3月16日17时左右，浙江中欣氟材股份有限公司发生一起火灾事故，虽未造成人员伤亡，但过火面积达500平方米，造成车间及设备设施严重损坏，社会影响较大。

　　事故初步分析是因为反应过程中滴加溶液后升温过程操作失当，造成反应釜升温过快，导致液态甲苯和气态甲苯混合物喷溅，喷至下方正在运转的排风机，引发火灾。反应出企业车间工艺操作规程不完善，对化学反应温度控制要求不具体，执行不严谨，企业隐患排查不到位。

　　（二）诸暨市湄江五金厂“3·28”高处坠落事故

　　2017年3月28日13时左右，诸暨市湄江五金厂内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故初步分析是因为驾驶员和雇工在卡车上堆装泡沫夹芯板时，二人不慎从车上坠落，导致一死一伤事故发生。反应出企业主体责任不落实，现场管理混乱，监管不到位。

　　（三）嵊州市浙江亿厦建设股份有限公司“3·31”高处坠落事故

　　2017年3月31日9时30分左右，由浙江亿厦建设股份有限公司承建的嵊州市汇源纺织印染有限公司在建厂房发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故初步分析是因为当事人在离地面17米左右高处把拆除下来的承重架钢管装到双轮畚斗车里，拉到吊笼内，此时吊笼突然坠落，当事人未能跑出，随同一起坠落。反应出企业现场管理不到位，监理不到位，员工教育不到位，员工操作不当。

　　（四）袍江工业区浙江博力高能纤维材料有限公司“4·7”机械伤害事故

　　2017年4月7日14时20分左右，浙江博力高能纤维材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

　　事故初步分析是该公司聚合车间一名员工在进行设备巡检时，因为设备存在缺陷，无保护壳罩，导致员工衣服被传动轴卷入，反应出公司管理存在漏洞，培训教育不到位，巡检时操作不规范。

　　（五）上虞区卓越压铸厂“4·10”机械伤害事故

　　2017年4月10日8时左右，上虞卓越压铸厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

　　事故初步分析是当事人在操作数控车床时，在刀具行进过程中，应按点动开关，但错按自动开关，使车床快速运转，导致车件破裂飞出，击碎保护模具，碎片直接击中该员工头部致死。反应出公司安全生产管理不到位，对职工的安全教育不到位，规章制度及操作规程未能有效落实，员工违章操作。

　　二、事故暴露的主要问题

　　（一）作业人员有章不循、冒险作业。上述5起事故存在着岗位作业人员不遵章操作，冒险作业等情况。中欣公司“3·16”火灾事故中在化学反应后升温过程中违章操作，对化学反应温度控制要求不具体，执行不严谨，致使反应釜升温过快，导致事故发生。湄江五金厂“3·28”高处坠落事故、亿厦公司“3·31”高处坠落事故中均存在不按操作规程、冒险作业的情况。博力公司“4·7”机械伤害事故中，当事人没有认清车间环境，违章作业，导致事故发生。卓越压铸厂“4·10”机械伤害事故中员工明显有章不循，违反操作规程，导致事故发生。

　　（二）企业安全责任不落实、安全管理不到位 。主要表现在：一是安全管理责任不落实。诸暨市湄江五金厂“3·28”高处坠落事故中，企业负责人将拆除业务只进行了口头委托，在拆除现场，没有落实好安全监管责任，导致事故发生。二是作业现场管理缺失。浙江博力高能纤维材料有限公司“4·7”机械伤害事故中，企业隐患排查工作不到位，现场管理混乱，没有发现设备缺陷，传动轴无保护壳罩等情况，致使事故发生。三是岗位教育不到位。在上述事故中，企业管理人员和从业人员对作业场所存在的危险性认识严重不足，没有向岗位员工进行技术交底，以致员工冒险作业、违章施工屡屡发生。

　　（三）事故上报亟需进一步规范。上述事故除上虞卓越压铸厂“4·10”机械伤害事故按正常要求上报外，其余均不符合事故上报要求。上虞中欣公司“3·16”事故在市安监局催报的情况下，仍迟迟未报，诸暨市湄江五金厂“3·28”事故到3月30日才上报，嵊州亿厦公司“3·31”事故到4月2日才上报，且事故信息要素不全，袍江博力公司“4·7”事故，直至4月10日才上报，严重违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》事故上报有关规定。

　　三、下一步工作要求

　　（一）认真开展事故调查和责任追究工作。各级各部门要严格按照“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作，彻底查清事故原因，严肃处理事故责任单位和责任人员，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出和落实防范措施建议。切实做到事故经过清楚、原因分析可信、结论依据充分，责任追究及时到位，并将结案和处理结果按规定上报。不能因为事故人员伤亡少或未造成人员伤亡就忽视、轻视事故防范和调查处理工作。

　　（二）深入开展安全隐患治理工作。各级各部门要从事故教训中分析原因、查找管理的薄弱环节，要采取和落实各项有力措施。各企业要从安全投入、制度建设、现场管理、技术措施、培训教育等方面采取有效措施，补齐漏洞。对于事故易发的重点部位和环节，要加大检查力度，对存在重大隐患、一时无法整改到位的，各级各部门要果断依法采取关停措施，严防“带病”作业、酿成恶果。对省、市、县挂牌督办的隐患，要加大推进力度，强化监管监控，确保如期整改到位和整改安全。

　　（三）加强安全培训教育。要加大对从业单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗的检查力度，督促相关人员按规定进行上岗培训，严格遵守劳动纪律，遵章作业，并采取有效手段严厉打击无证上岗的行为。企业要根据本单位安全生产实际，不断规范安全培训内容，针对不同工种、不同岗位，组织实效性强的培训教育。

　　（四）积极推进安全标准化创建工作。要高度重视安全标准化工作，把标准化作为工作的抓手，通过推进安全标准化工作，增强企业安全主体责任意识，强化企业安全生产自主管理，促进企业建立自我约束和自我完善的安全管理长效机制，夯实企业安全管理基础，成为本质安全型企业。

　　（五）加强和规范事故上报工作。事故发生单位应当于1小时内向县级以上安监部门和其他有关部门报告，相关部门在接到报告以后要逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。各级各部门要严格按规定流程上报事故，同时在事故快报基础上，要根据事故报送内容的完整情况，对事故要素不完整、事故情况不清晰的及时进行跟踪调度，尽快按规定进行补报、续报，此项工作将纳入年度安全生产目标责任制考核内容。

                                                    　绍兴市安全生产委员会办公室

　　                                                          2017年4月19日